Dépistage du cancer de la prostate : les autorités refusent le progrès

Le professeur d’urologie à l'hôpital Cochin* s’insurge contre la décision de la Haute Autorité de santé de ne plus recommander le dépistage de cette maladie.

*Assistance publique-Hôpitaux de Paris.

Il y a une trentaine d’années (...), plus de 80 % des cancers de la prostate étaient révélés à un stade avancé non curable et la majorité des patients en mouraient

michael-peyromaureLa Haute Autorité de santé (HAS) vient de rappeler qu’elle ne recommande pas de dépistage pour le cancer de la prostate, y compris chez les sujets à risque. Un des arguments invoqués est qu’« il n’existe pas de preuve de l’intérêt du dosage du PSA (antigène spécifique de la prostate) chez les hommes sans symptôme ». Or, en France comme dans tous les pays développés, le PSA est largement prescrit dans la population masculine. Il est même recommandé par l’Association française d’urologie. La prise de position de l’HAS va donc à l’encontre des pratiques médicales courantes et suscite beaucoup d’interrogations à la fois chez les médecins et les malades.

Le débat sur le dépistage du cancer de la prostate n’est pas nouveau. Il faut savoir que durant son évolution, le cancer prostatique reste longtemps silencieux. Lorsqu’il devient symptomatique, il est alors associé à des métastases dans plus de 70% des cas.

Le meilleur moyen de le découvrir à un stade précoce est donc de doser le PSA avant l’apparition des signes cliniques.
Il y a une trentaine d’années, avant l’utilisation de ce marqueur, plus de 80 % des cancers de la prostate étaient révélés à un stade avancé non curable et la majorité des patients en mourait. Aujourd’hui, moins d’un quart est diagnostiqué au stade métastatique et le taux global de mortalité liée à ce cancer est devenu inférieur à 20 %. Cette amélioration spectaculaire de la survie provient certes en partie des progrès thérapeutiques, mais elle est surtout la conséquence d’une détection plus précoce.

Si le dépistage du cancer prostatique est controversé, c’est notamment parce que, d’après ses détracteurs, il induirait un « surdiagnostic ». Le dépistage augmente en effet la détection des tout petits cancers, dont certains pourraient probablement rester méconnus sans menacer la survie. À partir de cette hypothèse, qui n’a d’ailleurs jamais été démontrée, les opposants au dépistage fabriquent un raccourci facile vers ce qu’ils appellent le « surtraitement ». Et leur doctrine peut se résumer ainsi : il n’y a pas lieu de dépister le cancer de la prostate car il est inoffensif et son traitement injustifié.

Mais ce raisonnement est faux.

Si le sur diagnostic existe, il témoigne avant tout d’un progrès. Quand un cancer de très bon pronostic est détecté, où est le problème ? Autant s’en réjouir pour le patient ! En réalité, ce qu’il faut éviter n’est pas le surdiagnostic, c’est le surtraitement. Or, contrairement à l’idée souvent véhiculée, le premier ne favorise pas le second ; on peut même dire qu’il l’empêche. Car, grâce à la détection précoce du cancer prostatique, de moins en moins de patients sont traités de manière agressive. La prostatectomie, qui consiste à retirer la prostate et qui donne souvent des séquelles sexuelles, n’est plus réalisée que dans 40 % des cas.

Un nombre croissant de petits cancers relèvent aujourd’hui de traitements alternatifs, dont la curie thérapie, qui préserve mieux les érections. Il est même possible, pour les tumeurs très localisées, d’instaurer une surveillance dite « active » : le cancer n’est pas traité immédiatement, il est suivi par des examens réguliers et l’on intervient uniquement s’il progresse. Cette démarche permet de différer le traitement de plusieurs années, voire de l’éviter. Enfin, la thérapie focale par ultrasons, laser ou congélation, qui ne vise qu’une partie de la prostate, est en plein essor. Elle permettra bientôt de traiter un foyer cancéreux de façon circonscrite, avec un impact sur la sexualité minime, voire nul.

Curieusement, les pourfendeurs du dépistage n’évoquent jamais ces différentes modalités. Ils insistent toujours sur les séquelles de la prostatectomie, sans préciser qu’avec le dépistage se sont développés beaucoup de traitements alternatifs dont les complications sont moindres.

Si l’on veut guérir le cancer de la prostate avec le moins d’effets indésirables possible, il faut continuer à le dépister. Certes, nous devons revoir nos pratiques car le dépistage est aujourd’hui fait d’une manière irréfléchie et sans doute excessive. Mais il ne faut certainement pas arrêter de doser le PSA. Ce serait une erreur grave de revenir à l’époque o ù la plupart des cancers prostatiques étaient découverts trop tardivement. Nos tutelles pourraient mener une réflexion sur la meilleure façon de proposer un dépistage pertinent, efficace et peu coûteux. Elles préfèrent ne pas s’engager et maintenir une position rétrograde.

LE FIGARO - Jeudi 17 mai 2012

Par Michaël Peyromaure
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